건강보험 청구대행업체 세무조사

1.  추 진 배 경

  o 최근 의약분업과 의료수가 인상 등으로 보험청구업무가 더욱 복잡해지고 전산화되면서

     다수의 병·의원 (특히 소규모 병·의원)을 상대로 한 보험청구대행업자가 호황을 누리면서 지속적으로 늘어나고 있음

  o 특히 청구대행업자가 아르바이트 수준의 개인에서부터 기업형전문업체로까지 난립하면서 이 들 대부분이 사업자등록을 하지 않거나 타 업종으로 위장 등록함으로써

     청구대행금액의 3%에 상당하는 대행수수료수입을 신고누락하고 관련세금을 탈루하는 것으로 파악됨

    －  한편 청구대행은 그 작업상 환자의 진료기록부가 불법유출되고 있으며

    －  이들 대행업자들은 의사의 묵인 하에 건강보험의 부당과잉청구작업이 이루어지는 등

     불법적인 행위로 탈세 등 세법질서문란은 물론 사생활 침해와 의료보험 재정적자의 한 요인으 로 작용하고 있음

  o 따라서 국세청에서는 기업형 건강보험 청구대행업체 중 탈루세액 규모가 큰 업체를 표본으로 선정하여 특별세무조사를 실시하게 된 것임

2.  표본 정밀조사 실시 

 □ 조사대상자

  o 보건복지부로부터 통보된 자료와 자체 수집된 세원정보자료를 토대로 정밀내사 결과 많은 거래처를 확보 하고 기업형태의 전문성을 갖추고 있으면서 세금탈루혐의가 큰 업체로서

  o 보험 청구대행업의 영업실태 파악과 보험의 부당과잉청구 등 불법행태의 실상 파악이 가능 하다고 판단되는 업체를 표본정밀조사대상으로 선정 (관련 병·의원 1,500개 업소)

   －  병·의 원 관리소프트웨어 공급업자     ……………     2 명

   －  타업종으로 위장등록한 자         …………………     1명

   － 기업형 전문 대행업체             …………………     1명

     ※ 의약품비 부당계상 관련 병·의원에 대한 표본점검 ……    32명

       - 세금계산서 수취금액 대비 의약품비 과다계상 병·의원을 대상으로 경비를 부당 하게 과다계상 여부 확인

       - 점검확인반  :  4개조 16명 별도 편성

 □ 중점조사할 사항

  o 건강보험 청구대행 수수료 수입누락 규모 및 탈루수법, 관련 병·의원과의 변칙거래 실 태 등

  o 건강보험 부당 과잉 청구 수법 및 규모

  o 환자의 진료기록부 불법유출 여부

 □ 조사착수

  o  2001. 4. 30 착수하여 40일간 조사실시

  o  지방청 조사국 요원 4개반 20명 투입

3.  앞으로 추진방향 

  o 국세청은 이번 조사결과 적출된 탈루세금을 추징함과 동시에 보험 부당과잉청구 등 불법행위에 대하여는 관계기관에 통보할 예정임

  o  또한 국세청은 앞으로 관계기관과 신속한 정보교환 등 긴밀한 협조체제를 유지하면서 자체 정보수집활동을 강화하여

     관련업계 세무정보자료 수집체계 구축과 청구대행업체의 자율적인 성실신고 유도 방안, 병 ·의원의 세금계산서 거래질서 확립방안 등 구체적인 세원관리대책을 마련해 나갈 것임

  o  아울러 국세청은 이번 표본정밀조사 결과 나타난 부당과잉청구 등 불법거래행태, 탈세방법, 규모 등을 종합 분석하여

     청구대행업체는 물론 관련 병·의원까지 조사확대를 신중히 검토할 것임

※ 참고자료

 o  인적사항

  －  소재지 : 서울 ○○구 ○○동      － 업  종 : 소매 /  문구

  －  상  호 : ○○사                  －  대표자 : 이○○

o  혐의사항

  －  이○○은 문구 소매업으로 사업자등록하고 30여평의 사업장에 1분당 300타 정도의 문서작성 능력이 있는 직원 20여명을 두고 건강보험료 청구대행업을 하 는 업체로서

  －  진료기록부 불법유출 및 건강보험료 과잉청구 등 불법행위를 하면서 2000여 업체로부터 대행수수 료 3∼4%를 받아 36억원  상당의 수입금액을 누락한 혐의

o  인적사항

  －  소재지 : 서울 ○○구 ○○동    － 업  종 : 제조 / 소프트 웨어

  －  상  호 : ㈜○○시스템          －   대표자 : 김○○

o  혐의사항

  －  ㈜○○시스템은 ○○과 병·의원 통합관리시스템을 개발하여  판매하고 관련 병·의 원에 대해 전산업무를 지원하면서

  －  병·의원과 공모 관리시스템을 조작하는 수법으로 보험료를 부당 과잉청구하는 등 불법행위를 자 행하고

  －  300여개 병·의원을 상대로 3%의 대행수수료를 받으면서 9억원 상당의 수입금액을 누락 한 혐의

o  거래실태

 －  건강보험 부당과잉청구는 의사들이 적극적으로 요구하는 경우도 있지만 대부분 대행업자들이 의 사의 묵인하에 과잉청구하고

 －  이 결과 초과지급된 보험급여는 일정비율로 배분하며, 심사평가원 심사를 대비하여 사후 에 진료기록부를 과잉 청구한 내용과 일치하도록 수정하기도 함

o  부당 과잉청구 사례

 －  비보험 진료를 보험진료 대상으로 둔갑시키는 경우

 －  진료회수, 진료단가, 입원기간 등을 조작하는 경우

   ·  진료기록 부를 조작하여 환자가 진료받은 회수를 늘리고

   ·  단가가 낮은 진료를 하고도 높은 단가로 조작하거나

   ·  실제 퇴원 환자를 입원치료 한 것으로 조작  

 －  허위진료 기록부를 작성하는 경우

   ·  과거 진료기록이 있는 사람을 진료나 입원한 것처럼 조작하거나

   ·  주간 환자중 일부를 야간 진료받은 것으로 허위 조작

 －  기타 이중 진료차트의 작성 등