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한병협, "자동차손해배상 보장법 시행령 개정안 철회해야" (조세금융신문=구재회 기자)대한한방병원협회 소속 보험위원회(이하 한병협 보험위원회)는 최근 국토교통부가 입법예고한 '자동차손해배상 보장법 시행령·시행규칙' 일부 개정안에 대해 심각한 우려를 표명하고, 반대 의견을 분명히 했다.한병협 보험위원회는 “이번 개정안은 실제 적용, 운영의 주체인 의료기관 당사자들과 어떠한 사전 협의나 동의가 없었다"고 밝히고 "개정안이 그대로 시행되면 의료기관은 물론 환자들 또한 심각한 혼란을 겪게 될 것"이라며 졸속입법 및 사회적 합의 부족을 지적했다.특히 이번 국토교통부의 개정안은 ‘자동차 사고 보상의무를 공공기관인 국민건강보험공단에 전가 시켜 재정 악화, 공익침해 등 국민건강보험 체계의 근간을 흔들 수 있는 사안’으로 매우 엄중한 상황이라 것이 한병협 보험위원회의 지적이다.이와함께 ▲이해관계 당사자인 보험사의 ‘셀프 심사’ ▲환자의 치료권 침해 우려 ▲의료의 전문성 무시 ▲비상식적인 이의 제기 절차 등 다양한 문제점에 대한 우려의 입장을 밝혔다.실제로 지난 ‘경상환자 4주 이상 치료 시 진단서 의무화’ 도입 시에도 충분한 협의 없이 진행되는 바람에 진단서 비용 부담의 주체 문제, 상해등급 산정 문제(진단서 상의 진단명에도 불구하고 보험회사가 임의로 등급 판단) 등이 발생했다.특히 이상의 문제는 아직도 해결되지 않아 극심한 혼란을 겪고 있다는 것이 의료현장의 생생한 목소리다. 더구나 한의사의 진료권 침해 등 더 복잡한 문제점을 안고 있는 이번 개정안의 경우 후폭풍은 그보다 더 심각할 것으로 예상되는 상황이다.한병협 보험위원회는 끝으로 “결국 자동차사고보험 보상에 있어 보험사는 뒷짐만 지게 되고, 의료기관과 환자에게 모든 행정적, 재정적 부담을 전가 시킨다”고 지적하고 입법 예고된 자동차손해배상 보장법 시행령·시행규칙 개정안의 철회를 강력 요청했다.한병협 보험위원회가 꼽은 시행령 개정안의 문제점은 ▲지급중지 통보 및 공제회 결론이 비전문가에 의해 도출될 가능성 ▲8주 초과 진료분에 대한 진료비 지급 주체 및 심사 문제 ▲상위법과 충돌되어 운영될 가능성 ▲보험사의 지급보증 중지로 인한 의료기관과 환자와의 분쟁 초래 ▲당사자인 환자에게는 제한적인 정보만 제공 ▲이의제기 기회가 환자에게 온전히 주어지지 못할 가능성 ▲진료비 지급 주체가 모호한 공백기간 발생 ▲의료기관의 행정업무 부담 과중 ▲보험회사의 지급 의사 통지 요건을 구체화 등으로 요약(원문 참조)할 수 있다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2025.07.11 출처 : 조세금융신문
보험산업 미래를 묻다…대산신용호기념사업회, 연구지원 과제 3건 선정 (조세금융신문=진민경 기자) 대산신용호기념사업회가 지난 4일 ‘2025년 보험학 연구지원 약정체결식’을 개최했다고 8일 밝혔다.대산신용호기념사업회는 교보생명 창립자인 신용호 선생의 뜻을 기려 2005년 설립된 공익법인이다. 대산보험대상 시상, 보험장학사업, 보험학 연구지원, 전통문화계승사업 등 다양한 분야에서 공익활동을 전개하고 있다.보험학 연구지원사업은 보험산업 발전에 기여할 수 있는 학술연구를 발굴 및 지원하고, 국내 보험 연구자에게 안정적인 연구환경을 제공하기 위해 2009년부터 시행됐다. 현재까지 총 69편의 논문 및 저서를 지원했으며 누적 지원금은 약 7억8200만원이다.기념사업회는 올해 보험학 연구지원 과제로 총 3편의 논문을 선정하고 각 논문에 1000만원씩 총 3000만원의 연구비를 지원한다. 선정된 논문은 박소정 서울대 경영대학 교수의 ‘한국 생명보험시장의 사망보장 격차: 원인과 구조 분석’, 김재두 계명대 법학과 교수의 ‘보험금청구권신탁 활성화를 위한 법적 연구’, 양기성 숭실대 금융학부 교수의 ‘보험회사 신지급여력제도(K-ICS) 내부모형 요구자본의 모형 민감도 분석’이다.남궁훈 대산신용호기념사업회 이사장은 “보험산업이 구조적으로 어려운 시기에 놓여 있는 만큼 인재 육성과 학술 기반 강화가 그 어느 때보다 절실하다”며 “이번에 선정된 연구들이 보험산업 발전의 밑거름이 되기를 바라며 앞으로도 연구 지원을 지속해 나가겠다”고 밝혔다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2025.07.08 출처 : 조세금융신문
[전문가 칼럼] 갑상선 림프절 전이 암진단비 어디까지 가능할까? (조세금융신문=김주연 손해사정사)갑상선은 인체 대사 조절에 관여하는 “갑상선 호르몬”을 만들어내고 저장하는 중요한 인체 기관으로 분류된다.그 위치는 목의 앞쪽이며, 나비 모양의 좌우 날개(엽)로 이루어져 있다. 정상 갑상선은 크기가 작아서 만져지지 않지만, 갑상선에 이상이 있는 경우에는 결절 등이 촉지되기도 한다.갑상선에 발생하는 질병들 중 가장 무서운 질병은 다른 인체 기관과 마찬가지로 단연 “암”일 것이다. 암은 아직까지 인류가 완벽히 정복하지 않은 질병으로 평가된다.한 가지 다행인 것은 갑상선암은 다른 부위에 발생하는 암과 비교하여, 그 예후가 매우 양호하다는 특징을 갖는다. 오죽하면 “신이 내린 암” 또는 “착한 암”이라는 별명까지 붙었으니 말이다. 하지만 환자들이 다행감을 느끼는 것과 별개로 보험금을 청구하는 과정에서는 제동이 걸리게 된다.그 까닭은 예후가 양호한 갑상선암은 그 온순한 예후 탓으로 인해 보험회사에서는 가입된 암진단비를 전액 지급하는 것이 아니라, 그 중 일부에 해당하는 소액 진단비만을 지급하기 때문이다.거의 모든 보험회사에서 판매하는 암보험 상품들에서는 갑상선암을 소액암으로 분류하고, 가입되어 있는 암진단비의 약 20% 상당액만을 지급한다고 규정한다. 중(重)한 질병에 대해 높은 금액의 보험금을 지급하고, 반대의 경우 적은 금액의 보험금을 지급하는 것은 보험원리와도 일치하는 결과가 된다.하지만 핵심은 따로 있다. 갑상선암은 유방암, 두경부암 등과 함께 림프절로 전이되는 경우가 매우 많다는 것이며, 이렇듯 갑상선암이 주변 림프절로 전이가 될 경우에는 갑상선암에 적용되는 질병분류번호 C73코드 외에도 이차성 암에 대한 C77코드를 함께 적용할 수 있다는 것이다. 그리고 C77코드에 대해 보험약관에서는 소액암이 아닌 일반암으로 분류를 하고 있기 때문에 림프절로 전이된 갑상선암은 일반암에 해당된다.그러나 보험회사에서는 이와 같은 상황을 방어하기 위해 보험약관에 다음과 같은 문구를 분명히 명시해두었다. “한국표준질병·사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정 준칙과 지침’에 따라 C77~C88 코드의 경우 원발성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.”말인즉, 갑상선암이 주변 림프절로 전이가 되었다 하더라도 최초 발생한 부위가 갑상선이기 때문에 갑상선암에 해당하는 소액 진단비만을 지급하겠다는 의미가 된다. 때문에 림프절로 전이가 되고 질병분류번호 C77 코드가 함께 적용되었다 하더라도 환자들은 소액 진단비만을 지급받게 되는 것이다.이렇게 철옹성 같던 보험약관 조항이 최근 이슈가 되고 있는 “보험사의 설명의무 위반 여부”라는 커다란 쟁점을 맞았다. 내용을 살펴보면, 이차성 암을 의미하는 C77코드가 적용된 경우 원발 부위를 기준으로 분류한다는 내용에 대해 보험 가입 당시 고객에게 충분한 설명을 하였는지에 따라 보험금 지급 여부가 갈리게 된 것.최근 대법원에서 판시한 내용을 보면, ‘원발 부위를 기준으로 분류한다는 내용은 보험금이 얼마가 될지를 결정하는 아주 중요한 조항이며, 이를 보험회사가 설명하지 않으면 일반인은 알 수 없는 내용이 되므로, 이는 보험회사가 고객에게 설명해야 하는 대상에 해당하고, 이를 이행하지 않았을 경우 그 내용을 고객에게 주장할 수 없다’는 것이다.이와 같은 판결에 따라 많은 환자들이 쾌재를 불렀겠지만, 사실상 이 문제는 완벽하게 해결된 것이 아니다. 여전히 동일한 쟁점으로 대법원에 계류 중인 사건이 차고 넘치며, 이들 판결이 어떻게 종결될런지는 미지수이기 때문이다.더불어 보험회사에서는 비록 대법원의 판결이 그러하다 하더라도 환자 개개인의 사정은 제각각이며, 가입 내용과 경위, 그 정황이 모두 다르기 때문에 고객마다 개별적인 판단을 하겠다는 입장을 고수하고 있다.이처럼 대법원의 판결과 보험사의 태도, 그리고 고객들이 체감하는 보상에는 언제나 괴리가 발생하기 마련이다. 다만 그 책임이 선의의 고객들에게 전가되는 일은 없어야 한다. 보험약관을 일방적으로 작성하는 보험회사가 고객에게 불리한 내용을 적고, 또 그 내용을 고객에게 주장하기만 한다면, 과연 피해를 감당해야 하는 주체는 누가 되는지에 대한 우리 모두의 고찰이 필요하다.[프로필] 김주연 손해사정사o現) ㈜손해사정법인더맑음 대표o現) ㈜FA Hub보장컨설팅 전문강사o前) 국립암센터 중앙암등록본부/마에스트로 법률사무소o前) 에이플러스손해사정o한국손해사정사회 정회원/한국보험법학회 종신회원o자영업소상공인중앙회[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2025.07.08 출처 : 조세금융신문
공룡 GA 탄생…한화생명금융서비스, 피플라이프 이어 IFC까지 품었다 (조세금융신문=진민경 기자) 한화생명금융서비스가 부산에 본사가 있는 독립보험대리점(GA) IFC그룹의 지분 49%를 추가 인수하며, IFC를 완전 자회사(지분 100%)로 편입했다고 7일 밝혔다.이번 인수는 지난해 피플라이프 인수에 이은 두 번째 대형 GA 인수 사례다. 한화생명금융서비스의 외형 확대와 GA 업계 내 점유율 확대 전략의 일환으로 해석된다.IFC그룹은 전국 114개 지점, 약 2000명의 보험설계사를 보유한 중대형 GA다. 주로 부산 및 영남권을 중심으로 한 영업에 특화돼 있다.한화생명금융서비스는 이번 인수로 영남권 기반의 영업 네트워크를 확보하며, 전국 단위 유통망을 보완하게 됐다.실제 한화생명금융서비스는 이번 인수를 통해 기존 채널에 더해 ICF그룹과 피플라이프(설계사 약 4000명)를 함쳐 총 3만4000여명의 보험설계사 조직을 운영하게 됐고, 이는GA 업계 최대 규모다.한화생명금융서비스는 IFC그룹 인수 절차 마무리 후 내부통제, 설계사 교육, 운영 절차 등에 표준화된 관리 체계를 적용할 계획이다.이승우 한화생명금융서비스 재무전략실장은 “이번 IFC그룹 인수로 전국 단위의 강력한 영업경쟁력을 갖추게 됐다. 앞으로도 전략적 시너지를 낼 수 있는 우량 GA의 추가 인수를 적극 검토할 계획”이라며 추가 인수 가능성을 시사했다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2025.07.07 출처 : 조세금융신문
‘재보험 독점’ 첫 판결 나왔다…대법 “코리안리 제재 유지” (조세금융신문=진민경 기자) 국내 유일의 전업 재보험사인 코리안리재보험이 손해보험사들과 계약 과정에서 경쟁 재보험사와의 거래를 사실상 차단하는 방식으로 시장을 독점해왔다는 공정거래위원회의 판단에 대해, 대법원이 ‘정당한 제재’라는 취지의 판결을 내렸다.7일 대법원 2부(주심 오경미 대법관)는 코리안리가 공정위를 상대로 낸 시정명령 등 처분 취소 소송 상고심에서 원심 판결을 깨고 사건을 서울고등법원으로 돌려보냈다고 밝혔다. 1심과 2심에서 코리안리의 손을 일부 들어줬던 판결을 뒤집고 공정위 제재가 타당하다고 판단한 것이다.해당 사건은 공정위가 2018년 12월 코리안리에 78억6500만원의 과징금을 부과하고 시정명령을 내리면서 시작됐다.공정위는 당시 코리안리가 일반 항공 재보험 시장에서 시장지배적 지위를 남용해 손보사들과의 거래에서 경쟁을 제한했다고 판단했다.일반 항공보험은 경찰청이나 소방청 등이 보유한 헬리콥터, 경비행기 등을 대상으로 한 보험으로, 사고 발생 시 손해 규모가 큰 만큼 대부분 손보사들은 위험을 분산시키기 위해 ‘재보험’에 가입한다.코리안리는 1999년부터 2018년까지 19년 동안 손보사 11곳과의 특약을 통해 원보험 계약의 요율과 조건을 사실상 주도하고, 모든 재보험 물량을 자사와만 거래하도록 요구한 것으로 조사됐다.또 공정위는 코리안리가 특약을 벗어나려는 보험사들에 계약 위반을 이유로 제재를 예고하거나, 해외 재보험사에 거래 중단을 요청한 정황도 확인했다.이에 코리안리는 공정위 조치에 반발해 행정소송을 제기했고 1심인 서울고법은 2020년 일부 승소 판결을 내렸다. 당시 재판부는 특약 자체가 과거 국내 재보험시장에서 통용되던 ‘국내우선출재제도’의 연장선에 있고 손보사들도 매년 이를 자발적으로 갱신해왔다는 점을 들어 과징금 규모가 다시 산정돼야 한다고 판단했다.하지만 대법원 판단은달랐다.대법원은 “해당 특약은 코리안리가 시장지배적 지위를 이용해 경쟁 사업자의 시장 진입을 방해하기 위한 단일한 의사 아래 이뤄진 것”이라며 “보험사들이 자발적으로 합의했더라도 그로 인해 경쟁사업자의 진출이 방해됐다면 일방적, 강제적으로 부과된 경우와 다르지 않다”고 판시했다.다시 말해 강제성 여부와 관계 없이 경쟁 제한 효과가 확인된다면, 공정위의 제재가 정당하다는 것이다.이번 판결은 국내 재보험 시장의 독점 구조를 둘러싼 첫 대법원 판단이라는 점에서 주목된다.코리안리는 1963년 국영 ‘대한손해재보험공사’로 출범해 1978년 민영화 이후 지금까지 국내 일반 항공 재보험 시장의 90%가량을 점유하고 있는 독점 사업자다.이번 대법원 판결로 사건은 다시 서울고법으로 돌아가지만, 공정위의 과징금 부과와 시정명령의 정당성을 사실상 인정한 만큼 향후 재보험 시장의 경쟁 환경에도 적지 않은 영향을 미칠 것으로 보인다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2025.07.07 출처 : 조세금융신문
고용보험 가입기준 '근로시간→소득' 개편…"취약근로자도 가입" (조세금융신문=송기현 기자)고용 형태 변화로 고용보험에 가입하지 못하고 사각지대에 놓인 취약 근로자를 보호하기 위해정부가 고용보험 적용기준을 근로 시간에서 소득으로 개편한다.고용노동부는 7일 '고용보험법' 및 '고용산재보험료징수법' 개정안을 입법 예고했다.개정안에 따르면 1995년 고용보험 시행 이후 30년간 유지해 온 근로자의 고용보험 적용기준이 근로 시간에서 소득으로 바뀐다.이에 따라 근로 시간과 관계 없이 일정 수준 이상의 소득을 올리는 노동자들은 고용보험에 가입할 수 있게 된다.현재는 월 60시간 이상(주 15시간 이상) 일하는 근로자만 고용보험 가입이 가능해 프리랜서, 플랫폼 노동자 등 일정한 근로 시간을 산정하기 어렵거나 여러 일자리에서 초단기로 일하는 노동자들의 가입이 어려웠다.앞으로는 복수 일자리에서 근무하는 근로자의 경우 각각의 사업에서 얻는 소득이 기준에 미달하더라도 합산한 소득이 소득 기준을 넘는 경우 근로자 신청에 따라 고용보험에 가입할 수 있다.노동부는 적용기준이 되는 구체적인 소득액은 노·사·전문가의 논의를 거쳐 시행령에서 정할 계획이다.적용기준이 소득으로 바뀔 경우 국세 소득자료에 대한 전산 조회만으로 고용보험 미가입자의 가입 누락을 쉽게 확인할 수 있게 된다.노동부는 적용기준 변경으로 "고용보험의 보호가 꼭 필요한 취약 근로자를 보다 두텁게 보호할 수 있게 될 것"이라고 기대했다.이 입법예고는 2023년 3월부터 노·사·전문가가 11차례 논의한 결과를 토대로 고용보험위원회에서 심의·의결한 내용을 반영한 것이다.이와 함께 노동부는 국세 소득신고로 대체할 수 있는 고용보험 신고는 폐지 또는 간소화하고 고용보험 행정을 통해 구축된 실시간 소득자료를 각종 일자리 사업 지원 대상 발굴 등에 활용할 수 있는 인프라도 구축할 계획이다.노동부는 향후 40일간 입법예고 기간에 이해관계자 의견을 수렴하고 관계부처 협의를 거쳐 개정안을 오는 10월 국회에 제출할 예정이다.권창준 노동부 차관은 개정안에 대해 "고용보험이 앞으로 모든 일하는 사람의 보편적인 고용 안전망으로 한 걸음 더 발전할 수 있는 토대를 마련한 것"이라고 말했다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2025.07.07 출처 : 조세금융신문
금감원, 보험사기 예방·근절 위한 대국민 집중 홍보 (조세금융신문=송기현 기자)금융감독원은 6일 생명보험협회·손해보험협회와 12월까지 보험사기 예방 집중 홍보에 나선다고밝혔다.이달 17일 '오징어게임'을 패러디한 숏폼 영상 광고를 유튜브 등에 게재해서 보험사기 폐해에 관한 이해를 돕고, 7일부터 다음 달 6일까지는 서울 시내 15개 버스정류장 대형 스크린에 보험사기 심각성을 알리는 광고를 띄운다.이달 21일부터 다음달 20일까지 카카오톡 화면 최상단 배너에 보험사기 처벌 강화 메시지를 담은 광고도 추진한다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2025.07.06 출처 : 조세금융신문
AIA생명, 새판 짰다…피셔 장 의장 취임에 네이슨 촹 3년 더 (조세금융신문=진민경 기자) AIA생명이 피셔 장(Fisher Zhang)을 이사회 의장 겸 비상임이사으로 선임하고, 네이슨 촹(Nathan Chuang) 대표이사의 연임을 확정했다고 4일 밝혔다.이번 대표이사 연임은 이날 서울 중구 AIA타워에서 개최된 주주총회를 통해 의결됐으며, 피셔 장의 이사회 의장 선임은 앞서 지난달 9일부로 발효됐다.이로써 피셔 장은 한국, 중국 및 베트남 시장을 총괄하는 AIA그룹의 지역총괄대표로 임명된 후, AIA생명 한국법인의 이사회 의장 및 비상임이사직도 겸직하게 됐다.그는 2017년부터 AIA생명의 중국법인 CEO를 역임했으며, 2024년 11월부터는 AIA그룹의 지역총괄대표 및 그룹 경영위원회 위원으로 활동하고 있다.또한 피셔 장의 지휘 아래 AIA생명 중국법인은 생명보험업계 고소득 설계사들이 모인 단체인 MDRT협회 소속 설계사를 전 세계에서 가장 많이 보유한 기업이자 AIA그룹 내 최대 사업장 중 한 곳으로 성장했다.그는 2000년 AIA그룹에 합류해 영업총괄본부장 대면영업본부장, 마케팅본부장 등 AIA생명 중국법인에서 다양한 핵심 요직을 거쳤다.이날 AIA생명은 주주총회를 통해 네이슨 촹 대표이사의 연임도 확정했다. 이에 따라 네이슨 촹 대표는 향후 3년간 AIA생명을 이끌게 된다.그는 2022년 AIA생명 한국법인 대표이사로 취임했다. 그 이전에는 AIA그룹 및 AIA생명 홍콩·마카오 법인에서 다양한 리더십 역할을 수행해왔다. 그는 그룹 재무본부산하에서 AIA그룹의 재무관리 및 기획 총괄직을 맡은 바 있다.AIA생명은 “이번 인사는 AIA그룹이 한국 시장에 더욱 전념하겠다는 전략적 의지를 보여주는 것”이라며 “향후에도 장기적인 비전을 실현해 한국인들이 ‘더 건강하고, 더 오랫동안, 더 나은 삶’을 누릴 수 있도록 노력할 것”이라고 전했다.[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2025.07.04 출처 : 조세금융신문
[전문가 칼럼] 변이형협심증 발생 시 심혈관질환 보험금 지급율이 낮은 까닭은? (조세금융신문=최윤근 손해사정사)심장에 산소와 영양분을 공급해 주는 동맥인 관상동맥이 막히면서, 가슴이 조이듯한 통증이 오는 증상을 협심증이라 한다.협심증(狹心症)이란 이름은 가슴이 조이듯이 아픈 증상을 한자로 따온 것이며, 의학용어로는 통증(Angina)과 가슴(Pectoris)을 합친 말로 Angina pectoris라고 기재된다.뜻하지 않은 협심증의 발병으로 검사 또는 치료를 받게 되면, 보험회사에서는 가입되어 있는 심혈관질환진단비 또는 심질환진단비를 지급하게 되는데, 생각보다 많은 경우들에서 보험금 지급에 제동이 걸린다.보험약관에서 정해 놓은 심혈관질환의 진단 방법으로는 ‘병력과 함께 심전도, 심장 초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소 검사 등’이 있으며, 해당 검사 결과들을 종합적으로 판단하여 심혈관질환의 확정 진단 여부를 가름하게 되는데, 문제는 협심증의 종류가 다양하다는 것과, 각 협심증의 원인과 증상 그리고 진단 방법이 상이하다는 데서 발생한다.협심증은 안정형 협심증(Stable angina), 불안정 협심증(Unstable angina), 그리고 변이형 협심증(Variant angina)으로 구분된다. 이 중 안정형 협심증과 불안정 협심증의 경우 관상동맥의 죽상경화(plaque)가 그 원인이 된다. 고혈압, 고지혈증 및 당뇨 등이 원인이 되어 혈관이 막히고 혈관에 혈류가 감소하는 것이며, 대표적인 증상은 반복적이며 지속적인 흉통이다.반면, 보험금 청구에 제동이 걸리는 변이형 협심증(Variant angina)은 관상동맥에 죽상경화가 발생하지 않는다. 때문에 심혈관 조영술을 시행하더라도 혈관이 좁아진 것이 확인되지 않는 경우가 많으며, 흉통 또한 수분 이내에 사라진다는 특징을 갖는다. 관상동맥의 경련에 의해 발생하기 때문에 경련이 멈추면 흉통도 멈추는 것이다.한편, 변이형 협심증은 다른 이름으로 ‘혈관연축성 협심증’이라 불리기도 하며, 확정 진단을 위해서는 다음과 같은 기준을 충족해야 한다. 1)니트로글리세린과 같은 속효성 질산염 제제를 투여했을 때 증상이 완화되는 양상. 2)심근의 산소 요구량이 증가하지 않는 상황임에도 불구하고 증상 발현 시 일시적으로 심전도상 허혈성 변화가 생겼다가 호전되는 변화를 보일 것. 3)혈관 조영검사에서 관상동맥의 연축성 변화가 관찰되는 경우, 이때 관상동맥이 90% 이상 협착이 발생할 것.앞서 언급했듯이 관상동맥의 협착이 발생하지 않거나, 발생하더라도 빠르게 회복하는 양상을 보이다 보니, 협심증으로 의심은 되지만 확정 짓지 못하는 상황들이 발생하는 것이다. 때문에 환자들은 이와 같은 상황에서 협심증(질병분류번호 I20)으로 진단서가 발행되었음에도 불구하고 ‘확정진단’이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부당하게 된다.이처럼 매우 다양한 진단들이 ‘확진’이 아니라는 이유로 보험회사로부터 보험금 지급을 거절당하게 되는데, 이는 의학적으로 명확히 규명할 수 없는 부분이기 때문에 피해를 감당해야 하는 것은 늘 환자의 몫이 될 수밖에 없다.하지만 보험은 전적으로 의학에만 기대야 하는 영역이 아니다. 우리 법원에서는 인과관계에 대하여 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며, 사회적·법적 인과관계 또한 고려되어야 함을 판시한 바 있다.이를 달리 해석하면, 비록 의학적인 확진이 이루어지지 않았다 하더라도, 제반 검사에서 협심증을 유추할 수 있는 결과가 확인되었고, 또 다른 질병의 가능성이 배제되는 상황이라면 담당의사의 판단에 따라 얼마든지 협심증으로 확정 진단할 수 있다는 의미가 될 수 있지 않을까?더불어 상호 간에 공정한 내용이 되어야 할 보험약관이 오직 약관을 작성한 보험회사의 입장만을 대변하게 된다면, 이는 보험윤리에 반하는 결과가 될 것이다. 또한 이와 같이 확정 진단이 어려운 질환이나, 약관의 해석이 다의적으로 가능한 상황에 놓이게 되었다면 필히 보험보상 전문가를 통해 엉킨 실타래를 풀어나가는 판단이 필요하다.[프로필]최윤근 손해사정사o現) ㈜손해사정법인더맑음 대표o前) ㈜에이플러스손해사정o前) ㈜DB손해보험 사고보상팀o前) ㈜동부CSI 사고보상팀o(사)한국손해사정사회 정회원o(사)자영업소상공인중앙회 자문위원[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2025.07.01 출처 : 조세금융신문
[전문가 칼럼] 유병자보험과 고지의무 위반 (조세금융신문=한규홍 손해사정사)병력이 있어도 몇 가지 질문에만 답하면 보험 가입이 가능할 수 있다는 점 때문에 유병자보험으로 눈을 돌리는 가입자들이 있다. 일반적인 보험 가입이 어려웠던 소비자에게 좋은 선택지가 되고 잘 활용하면 미래에 발생할 사고나 질병으로 인한 금전적 손실에도 효과적으로 대비할 수 있다.그러나 청구하면 무조건 보험금이 나온다는 생각, 해지 걱정 없이 무조건 보장받을 수 있다는 오해를 하기도 한다. 고지의무 위반에 따른 보험금 분쟁이나 보험의 강제해지 등의 분쟁은 유병자보험에서도 예외가 아니다.유병자보험 가입 시 질문 항목이 줄어들었을 뿐, 보험 가입에 필요한 중요한 사항들은 반드시 고지해야 한다. 이 의무를 간과한다면 일반보험과 마찬가지로 보험의 강제 해지, 청구 보험금의 지급 거절, 그동안 납입한 보험료의 미환급 등 여러 불이익이 가입자에게 그대로 돌아오고 있다. 유병자보험에서 자주 묻는 질문 예시(보험마다 질문 항목은 차이 있음) 1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 받고, 이를 통하여 입원 필요소견, 수술 필요소견 또는 추가검사(재검사) 필요소견을 받은 사실이 있습니까? 2. 최근 5년 이내에 질병이나 사고로 인하여 입원 또는 수술(제왕절개 포함)을 받은 사실이 있습니까? 3. 최근 5년 이내에 6대 질병으로 진단 받거나 입원 또는 수술을 받은 사실이 있습니까? (암, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중 등) 질문 항목은 비교적 간단해 보이지만, 내용을 꼼꼼히 읽고 해당사항이 있다면 반드시 사실대로 고지한 뒤 가입해야 한다.그러나 아무것도 알리지 않아도 된다는 생각을 가진 가입자, 실제 가입과정에서 여러 서명과 각종 서류 작성의 번거로움 등으로 중요한 사항을 대충 읽고 서명하는 경우가 있어 주의가 필요하다. 사례를 살펴보자. 사례1) 피보험자는 보험 가입 전 대장내시경 검사를 받았는데 대장용종이 나와 제거하는 시술을 받은 이력이 있었다. 이후 이를 보험회사에 알려야 할 중요한 사항이라고 인식하지 못한 채 보험에 가입하였다. 시간이 흐른 뒤 보험금 청구할 일이 생겨 서류 접수를 했는데 외부 손해사정회사에서 현장심사를 실시하였다. 보험 가입 이전 2년 이내에 대장용종을 제거한 수술 이력을 알리지 않았다는 이유로 보험이 강제로 해지되었고 청구한 보험금 역시 지급되지 않았다. 사례2) 여러 병이 있었던 환자는 병이 있어도 보험 가입이 가능하다는 유병자보험을 알게 되어 보험에 가입하였다. 과거 MRI 검사를 받은 적이 있었고, 검사 결과지에 지나간 뇌경색이라는 언급이 있었다. 이후 뇌출혈 진단을 받아 보험금을 청구했는데 현장심사가 실시되었고 과거 뇌경색 진단 사실이 있음에도 이를 질문서에 기재하지 않았다고 안내 받았다. 환자는 과거 MRI 검사 결과를 전혀 알지 못했고, 해당 병원의 의사도 이를 특별하게 설명한 적이 없어 소견서에 환자나 보호자에게 설명한 바 없다고 명시하였다.그럼에도 불구하고 보험회사는 과거 뇌경색 진단을 받은 사실을 고지하지 않았다며 고지의무 위반을 이유로 계약 해지 처리하였고 이번 청구한 뇌출혈 보험금까지 처리하지 않았다. 일반인의 시각에서 볼 때 별 문제가 아닌 것처럼 보이거나, 의학적으로 의사가 크게 중요하지 않다고 판단한 검사 결과나 치료도 보험에서는 해지, 보험금 지급 거절의 사유가 될 수 있다.유병자보험은 가입 심사과정이 간소화된 것이지 고지의무, 통지의무, 보험 가입 후 1~2년 감액기간 등의 여러 규정들은 일반 보험과 동일하게 적용된다.고지의무는 상법에도 규정되어 있고 각 보험 약관에 명시된 계약 전 알릴 의무이다.자신에게 불리하다고 생각되는 정보라고 하더라도 고지 대상에 해당할 경우 이를 사실대로 알려야 고지의무 위반으로 인한 불이익을 받지 않게 된다.가입이 거절될 것을 우려하여 병력을 숨기거나 의도적인 보험금 청구 행위 등은 더 큰 문제로 이어질 수 있으므로 각별히 주의해야 한다.[프로필] 한규홍한결손해사정 대표o 성균관대학교 대학원 경영학 석사o 금융소비자원 서울센터장o 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지] 2025.06.27 출처 : 조세금융신문