(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 경동맥은 심장에서 나온 혈액을 뇌로 보내는 혈관이다. 경동맥 협착증은 경동맥이 좁아진 상태를 의미하며 죽상동맥경화, 고지혈증, 당뇨병 등이 원인이 되고 있다. 경동맥 협착증 진단 시 질병분류코드 I65.2 코드가 부여되는데 뇌질환 진단비 종류에 따라 보험에서도 보상 대상이 될 수 있다.

뇌졸중 진단비의 경우 한국 질병사인분류 I60~I66(I64 제외) 범위를 보상하며 뇌혈관질환 진단의 경우 I60~I69 범위를 보상하는 것이 특징이다. 경동맥 협착증 진단의 경우 I65 코드로 분류되는 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 분류에 포함된다. 세부분류코드까지 적용하면 I65.2 또는 I652 코드를 받게 되는데 이 코드는 뇌졸중 진단비 보상 대상으로 정한 분류표에 해당한다.

그럼에도 불구하고 경동맥 협착증 진단 확정 시 보상 대상이지만 다양한 이유로 보험금 처리를 거부하는 사례들이 발생하고 있다. 사례마다 다양한 이유가 있지만 주로 젊은 연령에서 진단되거나 경동맥 협착을 일으킬만한 기저질환이 없거나 경동맥 협착의 정도가 경미(mild stenosis)하거나 진단은 나왔지만 진단을 뒷받침하는 검사 결과가 없는 경우, 경동맥 초음파로만 진단된 경우, 검사 결과 상 다른 질병이나 다른 질병분류기호 적용이 가능한 경우, 경동맥 협착증으로 인한 증상이 신체에 나타나지 않은 경우, 정밀 혈관조영술과 같은 검사를 시행하지 않고 MRA만으로 진단된 경우 등 오래 전부터 굉장히 다양한 분쟁이 발생하고 있다.

이러한 사례들은 진단서에 작성되어있는 병명이나 질병코드 등에서 발생하는 문제가 아닌 병원의 의무기록에서 발생하는 문제에 해당하기 때문에 관련 기록을 살펴본 후 서류 접수를 진행해야 한다. 해석과 판단이 어렵다면 손해사정사와 함께 서류를 검토하는 것이 좋다. 보험금 지급 거절이 발생한 사례를 살펴보자.

경동맥 협착증 진단 및 검사 결과의 판정에 관하여 의료인 간의 이견이 있을 수 있다. 경동맥 협착증 진단이 나왔으나 검사 결과에 아무런 이상이 없다면 보상 처리가 되지 않는 것이 타당성이 있다고 볼 수 있다. 하지만 경동맥 부위의 병변이 경미하다고 하여 경동맥에 협착이 없는 것은 아니며 경미한 협착이라고 하더라도 경동맥 협착증 진단으로 확정하는 의사가 있다.

경미한 협착 소견일 때 경동맥 협착증 진단으로 확정하지 않는 의사가 있다고 하여 이러한 의학적 견해만 따라야되는 것은 아니다. 보험 약관의 내용, 병원의 의무기록 등 다양한 내용들을 종합하여 보험금 지급 여부를 결정하는 것이 타당하다고 본다.

보험금 청구 건의 서류 내용, 보험회사의 지침이나 담당자 등 분쟁의 이유는 다르게 발생하고 있다. 보험회사의 보상 처리가 거부되었으나 문제를 해결한 사례도 있으므로 보험회사가 주장하는 내용과 함께 병원 기록 등의 서류의 내용을 종합적으로 검토해봐야 한다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
  성균관대학교 대학원 경영학 석사
  금융소비자원 서울센터장
  한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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