(조세금융신문=진민경 기자) # A씨는 나무에 머리를 부딪혀 병원에서 상처 부위를 꿰메는 ‘단순 창상봉합술’을 받았다. 그런데 보험사에 수술 보험금을 청구하자 거절당했다. 이후 금융감독원에 민원을 제기했으나 보험금을 받지 못했다.

# B씨는 치아가 부러져 치수절제술을 받고 수술 보험금을 청구했으나 보험금 지급을 거절당했고, 금감원에 민원을 제기해야 했다.

23일 금감원은 최근 자주 들어오고 있는 주요 민원사례를 통해 보험금을 청구할 때 유의사항을 정리, 발표했다.

금감원은 수술비 보험금은 ‘~술’, ‘~수술’이라는 명칭과 관계 없이 약관상 정하는 수술 방법에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다고 안내했다.

약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의하고 있다. 주사기 등으로 빨아들이는 흡인이나 바늘?관을 꽂아 체액?조직을 뽑아내거나 약물을 중입하는 천자 등의 조치와 신경차단은 제외하고 있다.

즉 A씨와 같이 단순히 봉합하는 치료를 받았다고 해서 보험금이 나오는 것은 아니라는 의미다. B씨의 경우도 칠 이름에 ‘절제술’이라는 말이 포함되지만 치수절제술은 치아 내부의 신경을 제거하고 근관을 확대한 후 소독하고 증상이 사라지면 비활성 물질로 채워주는 치료기법이다. 사전적 정의의 절제에 해당하지 않으므로 수술 보험금이 지급되지 않는다.

또한 금감원은 입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 약관상 지급일수 한도 내에서 지급되는 부분을 유의해야 한다고 안내했다. 예컨대 180일 한도라면 이를 초과하면 지급되지 않을 수 있다.

동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 봐 입원일수를 더해 계산하며 암 입원비는 암 수술?항암치료 등 암 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다.

진단비 보험금은 겸사결과가 충분한 근거가 있고 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에 지급된다. 약관에서 정한 방법에 따른 진단 확정을 받지 못할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

만약 주치의 진단에서 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있으나 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않은 경우 보험금을 받지 못할 수 있다는 것이다.

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