尹澈洙/대한의사협회 법제이사

   해마다 5월이 되면 소득세 확정신고를 하게되므로 대강 이때쯤이면 사업자는 누구든지 조만간 내게 될 소득세에 대한 걱정을 하게 됩니다.
   의약분업이 시행되고 처음 맞게되는 금년에 개원의사들의 소득세는 어떻게 될지가 관심거리이고, 앞날을 예견하듯 개원의사들의 표준소득률 인상이 발표되었고, 또한 지난 4월9일의 연세대 100주년 기념관에서 열린 건강보험 재정 파탄의 원인과 대책에 관한 세미나에서 토론자로 참석한 보건복지부 고위관리의 "의료인의 소득세 인상에서 얻은 이익을 건강보험재정의 안정화에 투여하겠다"는 의미의 발언에서도 알 수 있듯이 금년의 개원의사들의 소득세 대폭 인상은 이미 예견된 듯합니다.

   따라서 이 글을 통하여 의사들의 실상을 올바로 알려 우리 사회의 의사에 대한 편견을 어느 정도 불식시키는데 일조하고자 합니다.

   먼저 1999년8월12일 의협신보를 토대로 의사의 인적 구성을 살펴보면 1998.5.1- 1999.4.30까지 조사된 의협회원 실태는 1999년3월31일 복지부에 면허등록된 의사수가 67,368명이고, 이중 개원한 의사는 17,462명으로 전체 의사의 36.8%에 불과하다. 나머지 59.4%가 취업을 하고 있는 봉직의이고, 그 외 기타로 분류된 행정직, 연구직, 비의료직, 은퇴, 및 미취업의사등이 3.8%이며, 여기에는 군대에 근무하는 의사들은 제외한 통계입니다. 따라서 이 통계에 의하면 의사의 약 3분의 2 이상이 월급받는 봉직의임을 알 수 있습니다. 더구나 해마다 약 3,500명의 의사가 새로 배출되는 현실과 새로 배출된 의사의 90% 이상이 개원을 할 수 없고 봉직의가 되는 현실을 고려하면 현재의 개원의 비율은 이 보다 훨씬 더 줄었을 것임을 쉽게 짐작할 수 있습니다.

   지난 해 국민연금과 의료보험의 통합실시 문제가 발생되었을 때부터 대두된 문제가 자영업자의 소득 파악이 불확실하여 자영업자에 비해 상대적으로 봉급생활자가 세금을 더 많이 내게 되는 불이익을 얻게 된다는 보도가 있었습니다. 그러면서 자영업자의 대표로 의사와 변호사를 거론하곤 하였습니다.

   국민건강보험법에 의하면 어떠한 형태의 자영업자든지 간에 자영업자라도 상시고용인이 5명 이상인 자영업자는 모두 봉급생활자와 같은 직장의료보험으로 분류되는 것입니다. 따라서 의사의 대다수를 차지하는 봉급생활 의사는 물론이고, 이들을 제외한 나머지 개업을 하고 있는 의사들 중에도 상시 고용인이 5명 이상인 의료인은 모두 자영업자임에도 불구하고 봉급생활자와 같은 직장의료보험에 해당되는 것이 일반적인 국세에서의 자영업자의 개념과 다른 것입니다. 따라서 일반에서 얘기하는 고소득 자영자인 의사는 대개가 이미 직장건강보험자인 경우가 대부분입니다.
   물론 경우에 따라서 직장건강보험이어야 하는데도 지역에 가입한 잘못된 경우도 있는 것이 현실이나 이는 의사에게만 국한된 현상이 아니라 자영업을 하는 많은 경우에 있어 공통적으로 일어나는 현상이고 오히려 타 직종과 비교할 때 상대적으로 의사의 경우는 이렇게 직장이어야 할 가입자가 지역으로 남아 있는 경우는 드문 것이 현실입니다.

   2000년 6월 7일에 부가가치세제의 개정을 보도하면서 "------ 연간 매출액 4800만원 미만인 종전의 과세특례자는 간이과세자로, 4800만원 이상인 경우는 모두 일반과세자로 전환되는 것이다. 특히 제조업자와 도매업자, 그리고 변호사, 의사, 변리사, 공인회계사, 법무사 등 전문직 종사자는 예외 없이 일반과세자로 포함시켜 고소득자영업자의 과세 형평성 시비를 없앴습니다------"라고 신문 TV 등의 언론 매체가 보도를 하였습니다. 그러나 이는 부가가치세법 제12조(면세)제1항제4호와 동법 시행령 제29조제1호를 보면 알 수 있듯이 의사를 비롯한 의료보건 용역은 부가가치세의 과세특례자도 간이과세자도 일반과세자도 아닌 "면세사업자"입니다. 의사를 비롯한 의료보건용역을 제공하는 사업은 소득의 많고 적음과 상관없이 전부 부가가치세 면세사업자인 것입니다.
   이처럼 다른 전문직종과 달리 유독 보건의료에 있어 면세를 시행한 것은 변호, 세무, 회계, 건축 등과 달리 의료에 관한 문제는 누구에게나 해당되는 기본적이고 필수적인 일이기 때문에 국민들에게 혜택을 주고자 해서 면세를 한 것입니다.
   결코 의사를 비롯한 의료보건 용역의 제공자들에게 혜택을 주고자 시행하는 제도가 아님을 알아야 합니다. 오히려 부가세 면세사업자가 됨으로써 임대료나 약 또는 기구 등을 구입시 낸 부가세를 환자로부터 부가세를 징수할 수 없게 됨으로써, 최종소비자인 환자가 내야 될 부가세를 의사가 고스란히 내게 되는 제도입니다.

   1999년 11월 15일부터 의약품 거래의 실거래가제도의 시행과 작년부터 시행된 의약분업으로 인해 수입의 90% 이상이 보험 진료 수입인 개원의사들의 소득은 거의 다 노출되어 원천징수되고 있습니다.
   실제에 있어서는 개원의사들의 소득의 투명성은 자영업자 중에서도 가장 높은 편이 될 것입니다. 이는 뇌물받는 봉급생활자가 존재하는 현실에서 오히려 개원의사들이 역으로 이들에게 세금의 형평성을 주장해야 할 시기가 온 것이며, 이들 뇌물받는 봉급생활자뿐만 아니라 모든 자영업자가 의사들만큼만 투명해진다면 더 이상 세금의 형평성에 대한 논란은 없으리라 볼 정도입니다.

   1999년도 의료보험재정에서 병의원에 지출된 내역(재료비와 약제비 포함)은 전체 요양급여비용의 86%를 차지하고 있으며, 치과의사 7%, 한의사와 약사가 각각 3%씩, 그리고 기타가 1%를 차지하고 있었습니다. 또한 700여 쪽에 달하는 요양급여비용수가책의 670쪽 이상이 의사들의 의료행위에 관한 내용을 담고 있는 것만 보아도 치과의사, 한의사나 약사에 비해 의사들이 국가적인 사업인 건강보험(2000년6월 30일까지 적용되던 의료보험이 2000년7월1일부터 국민건강보험으로 명칭이 개정되었습니다.)에 얼마나 적극적으로 호응하고 공헌하고 있는가를 알 수 있습니다.
   지난 의약분업의 파동시 의사를 제외한 치과의사나 한의사와 약사가 의사에 비해 비교적 온건한 노선을 택하고 있던 이면에는 이들 직군의 건강보험에의 참여도와 밀접한 연관이 있음을 알아야 합니다.
   건강보험에 대한 참여도와 기여도가 높으면 높을수록, 다시 말해 국민의 건강수호에 헌신적으로 참여하면 할수록 정부의 보험재정 안정화라는 목표에는 반하게 되어 정부와 국민으로부터 많은 감시와 통제와 비난의 대상이 되는 이율배반적인 현상이 초래되는 것입니다.

   응급실과 중환자실을 운영하면 이득이 아니라 손해를 보게되어도 운영하는 것은 사립의료기관이 공공의료기관의 역할을 수행하는 것입니다.
   공공보건의료에 관한 법률 제12조와 동법 시행규칙 제4조제3항에 의하면 사립의료기관을 공공의료기관으로 규정하고 있음을 알 수 있습니다. 이는 의료기관의 공공성을 인정하고 있는 것입니다.
   더구나 공공의료기관이 전체 의료기관의 10%밖에 안되는 우리의 현실에서 일방적인 국가의 명령에 의해서 움직여야 하는 사회보험인 국민건강보험을 이끌어 나가는 주체가 의료인 중에서도 의사라는 것과 전체 의사들의 교육이 의사들의 자비로 이루어지고 있고 그리고 사립의료기관이 전적으로 의사들에 의해 설립된 점과 전체를 국가가 떠맡아서 운영해야 할 의료보호사업에도 의사들이 적극 동참하면서 의료보호 수입에 대해서도 세금을 물어야 하는 것이 우리의 현실입니다.
   소득이 있는 곳에 세금이 있고, 소득이 증가된 사람은 누구나 세금을 더 내야 한다는 것에는 조금도 이견이 없습니다. 다만 의약분업의 시행으로 실질적인 소득의 변화보다 세원의 노출 증대로 인하여 의사들의 세금이 다른 자영업자와 비교하여 폭발적으로 증가되지 않도록 정부의 배려가 있기를 바라며, 의약분업이 선진 외국의 좋은 점이라 본받아 시행하듯 선진 외국의 의사에 대한 세금정책이 어떠한 지도 미리 연구하고 적용해 주기를 바라면서 이웃나라 일본의 의사에 대한 세금정책을 소개하며 글을 끝맺고자 합니다.
   일본의사들은 어떤 세제 혜택을 받고 있는지 도표로 보여드리겠습니다.

◎의료세제 특례조항에 관한 규정(일본)

┌────────┬──────────┬──────────────┐
│  세제항목      │    개인개업의      │          의료법인          │
├──┬─────┼──────────┴──────────────┤
│ 국 │소득세 및 │사회보험진료수가의 소득계산의 특례(개산경비율)    │
│ 세 │법인세    │의료기기의 특별상각(한도액 12%)                   │
│    │          │간호업무용 기기에 관한 특별상각(한도액 18%)       │
│    │          │공동이용 의료기기 특별상각(한도액 13%)            │
│    │          │요양형 병상군에 관한 할증상각(8% 할증상각)        │
│    │          │중소기업 신기술화 투자 촉진세제(취득액 30% 특별상 │
│    │          │각)                                               │
│    │          ├────────┬────────────────┤
│    │          │                │특정의료법인의 법인세율 특례*1) │
│    ├─────┼────────┴────────────────┤
│    │지가세    │병원, 진료소에 제공된 토지에는 비과세             │
│    ├─────┼─────────────────────────┤
│    │인지세    │의사가 그 업무상 작성하는 토지에는 비과세         │
│    ├─────┼─────────────────────────┤
│    │소비세    │사회보험진료보수*2)는 비과세                      │
├──┼─────┼─────────────────────────┤
│ 지 │주민세    │사회보험진료보수의 소득계산 특례(개산경비율)      │
│ 방 ├─────┼─────────────────────────┤
│ 세 │사업세    │사회보험진료보수에 대해서는 비과세                │
│    ├─────┼──────────┬──────────────┤
│    │부동산    │기타 보수에 대해 5% │사업세 표준세율 특례*3)     │
│    │취득세    ├──────────┼──────────────┤
│    │          │                    │특정의료법인이 설치한 간호부│
│    │          │                    │양성시설등에 관한 비과세 조 │
│    │          │                    │치                          │
│    ├─────┼──────────┴──────────────┤
│    │고정      │응급의료용 기기에 관한 과세표준 경감조치 (3년간   │
│    │자산세    │1/6경감)                                          │
│    │          │요양지원 기기에 관한 과세표준 경감조치            │
│    │          ├──────────┬──────────────┤
│    │          │                    │특정의료법인이 설치한 간호부│
│    │          │                    │양성시설에 관한 비과세 조치 │
│    ├─────┼──────────┴──────────────┤
│    │특별토지  │병원용도로 제공된 토지에는 특별토지 보유세 비과세 │
│    │보유세    │                                                  │
│    ├─────┼─────────────────────────┤
│    │사업소세  │병원, 의원 및 의료관련자 양성시설 등에 관한 사업소│
│    │          │세 비과세 조치                                    │
└──┴─────┴─────────────────────────┘

*1) 특정 의료법인은 조세특별조치법에 규정된 법인이며 재단에 지분이 정해져 있지 않은 법인으로 그 사업이 의료서비스의 보급향상 등 공익증진에 현저하게 기여하는 동시에 공적인 운영에 관한 일정조건을 만족하는, 대장성 장관이 승인하는 법인이며, 법인세율에서 공익법인과 동일하게 27%의 적용을 받는다. *2) 사회보험 진료보수란 법이 정한 진료를 하는 경우(요양급여, 입원식 식사요양비, 방문간호 요양비, 가족 방문 간호 요양비)에 그 진료 내에서의 진료비 *3) 의료법인의 경감세율(일본)

┌─────────────┬──────────────┬───┐
│        소득구분          │      적 용 세 율           │세율차│
│(사회보험진료부소 제외)   ├────┬─────────┤      │
│                          │일반    │특별법인(의료법인)│      │
├─────────────┼────┼─────────┼───┤
│350만엔 이하              │ 6%     │        6%        │없음  │
├─────────────┼────┼─────────┼───┤
│350만엔 초과 700만엔 이하 │ 9%     │        8%        │ 1%   │
├─────────────┼────┤                  ├───┤
│700만엔 초과              │12%     │                  │ 4%   │
└─────────────┴────┴─────────┴───┘

*자료; 후생성 건강정책국" 경영건전화 대책의 전개" 1994, p152 ◎ 개산경비율(일본)

┌─────────────┬─────┬────────┐
│사회보험 진로수가의 금액  │개산경비율│개산경비율 계산 │
│                          │          │(X= 보수금액)   │
├─────────────┼─────┼────────┤
│2500만엔 이하             │  72%     │ X×72%         │
├─────────────┼─────┼────────┤
│2500만엔초과 3000만엔이하 │  70%     │ X×70%+50      │
├─────────────┼─────┼────────┤
│3000만엔초과 4000만엔이하 │  62%     │ X×62%+290     │
├─────────────┼─────┼────────┤
│4000만엔초과 5000만엔이하 │  57%     │ X×57%+490     │
├─────────────┼─────┼────────┤
│5000만엔 초과             │ 비적용   │ 실제금액       │
└─────────────┴─────┴────────┘

*자료; 후생성 건강정책국, "경영건전화 대책의 전개" 1994, p153

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